Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah Ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
dengan ini, saya menyatakan diri bahwa saya tidak, sedang atau bebas dari pengaruh zat Adiktif ( Narkoba ).

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasamanya saya sampaikan terima kasih.


Jakarta, 18 Maret 2010

Hormat Saya,


(...............)